Vysoká škola:
Fakulta:                                                                                                                                         .
Číslo:							Akademický rok …………/……………..

PŘIHLÁŠKA
ke státní závěrečné zkoušce, 
státní rigorózní zkoušce, státní doktorské zkoušce*)

(Vyplnit hůlkovým písmem)
Ve studijním oboru:  			....…………………………………………………………
Z předmětů:                		....…………………………………………………………
					....…………………………………………………………
					....…………………………………………………………
					....…………………………………………………………
					....…………………………………………………………

Jméno a příjmení, titul:		....…………………………………………………………
Rodné příjmení:			....…………………………………………………………
Den, měsíc (slovy), rok narození:	....…………………………………r.č.: …………………
Přesný a úplný název místa narození:	....…………………………………………………………
Státní příslušnost:			....…………………………………………………………
Trvalé bydliště:			....…………………………………………………………
					....…………………………………………………………
					....…………………………………………………………
					....…………………………………………………………

Vysokoškolské vzdělání jsem dosáhl(a) na vysoké škole:
....…………………………………………………. fakultě ....………………………………….
Ve studijním oboru:			....…………………………………………………………

*) nehodící se škrtněte						……………………………………………
									        datum a podpis

Datum vykonání SZ: ………………………………………………………………………………

Prohlašuji, že jsem nepodal(a) přihlášku ke státní zkoušce na jiné fakultě.

										………………………………………………
datum a podpis

Přijato dne : ……………………………………………………………………………………..

										 Podpis,
								                        úřední razítko

Příloha: